Evento avverso: caratteristiche, differenza con la reazione ed esempi

Gli eventi avversi sono una delle variabili più importanti quando si effettuano studi clinici e di follow-up per farmaci e procedure chirurgiche. Un evento avverso è inteso come qualsiasi circostanza verificatasi durante l'esecuzione di una procedura medica o la somministrazione di un trattamento.

I risultati relativi alla sicurezza e al rischio delle procedure dipendono molto dai dati raccolti sugli eventi avversi, nonché dalle reazioni avverse e dagli eventi sentinella. Questi tre concetti generano confusione perché potrebbero sovrapporsi, sebbene in realtà non siano uguali o abbiano lo stesso impatto sulla sicurezza.

L'evento avverso può essere prevedibile o imprevedibile ed essere una conseguenza diretta o meno del trattamento o della procedura eseguita. In questo senso, tutti gli eventi avversi - anche quelli in cui non sembra esserci alcuna relazione causa-effetto con il farmaco o la procedura - devono essere riportati.

Solo la valutazione dei casi accumulati permetterà di stabilire se si tratta di una situazione che potrebbe mettere a rischio la salute delle persone che ne hanno bisogno.

Differenza tra evento avverso e reazione avversa

Come già accennato, l'evento avverso è qualsiasi situazione che si manifesti durante la somministrazione di un farmaco o l'esecuzione di una procedura terapeutica, correlata o non direttamente ad essa.

In questo senso è molto importante distinguere tra eventi avversi e reazioni avverse.

Le reazioni avverse sono un tipo di evento avverso

Nelle reazioni avverse esiste una relazione causale tra il farmaco o la procedura e le conseguenze cliniche.

Gli eventi avversi sono vari

Gli eventi avversi possono essere di tutti i tipi. Oltre alle reazioni avverse, includono anche eventi imprevisti che in molti casi possono passare inosservati, come cambiamenti in alcuni parametri di laboratorio.

Gli eventi avversi sono anche considerati comorbidità (malattie secondarie che si manifestano durante il trattamento) e anche situazioni della vita quotidiana, come una caduta.

Per tutte le luci è qualcosa di importante, tuttavia difficile da capire, in modo che venga illustrato con diversi esempi per facilitare la comprensione di questo concetto.

esempio

Si immagini che durante uno studio clinico sul farmaco MED-X usato per il trattamento dell'anemia, un gruppo di 20 pazienti sia stato seguito per un periodo di 10 mesi, mantenendo una registrazione dettagliata degli eventi avversi.

Durante questo periodo, il registro ha prodotto i seguenti risultati:

- Un paziente ha presentato una crisi ipertensiva.

- Tre persone hanno riferito dolore addominale.

- Un paziente è morto durante un intervento chirurgico al cancro del colon.

- Cinque pazienti hanno subito una caduta dai loro stessi piedi.

- Una persona ha richiesto il ricovero in ospedale a causa della crisi d'asma.

- Otto degli individui hanno presentato livelli elevati di transaminasi.

Analisi dei casi accumulati

È importante considerare che tutti gli eventi avversi devono essere analizzati dal punto di vista fisiopatologico (cause dell'evento) e dal punto di vista statistico.

La prima analisi è teorico-concettuale e consente di gettare le basi del follow-up; D'altra parte, il secondo è matematico e può eventualmente portare ad un evento avverso che modifica la sua classificazione, come vedremo più avanti.

Procediamo con l'analisi teorica concettuale degli eventi avversi di MED-X.

- Crisi ipertensiva

Il farmaco MED-X è un composto di ferro usato per trattare l'anemia il cui noto meccanismo d'azione non influenza in alcun modo i sistemi coinvolti nella crisi ipertensiva; In questo modo, la crisi ipertensiva è un evento avverso inaspettato, non associato al farmaco.

- Dolore addominale

Tre pazienti presentavano dolore addominale (un sintomo), determinando infine che un paziente aveva calcoli nel dotto biliare, uno soffriva di gastroenterite e il terzo dolore addominale di origine sconosciuta, che ha dato luogo alla sospensione del farmaco.

In questi casi particolari lo stesso evento avverso (dolore addominale) può essere classificato in due modi secondo lo scenario:

Nei primi due pazienti (calcoli biliari e gastroenterite) si tratta di un evento avverso inatteso, non correlato alla somministrazione del farmaco. D'altra parte, l'ultimo evento (dolore di origine sconosciuta) è un evento avverso inaspettato, probabilmente correlato alla somministrazione del farmaco.

L'enfasi è posta sulla parola probabilmente perché è un singolo caso tra più individui, che non consente di stabilire un'associazione causale dal punto di vista statistico; da qui l'importanza dell'analisi matematica a lungo termine, come vedremo più avanti.

- Morte per chirurgia del cancro al colon

In questo caso è molto chiaro che si tratta di un evento avverso inaspettato, non correlato al farmaco, perché il tumore del colon era lì prima di iniziare la somministrazione del farmaco e l'intervento chirurgico era una variabile indipendente del farmaco.

- Falls

Cinque pazienti hanno sofferto di cadute dai loro stessi piedi. Poiché MED-X non ha alcun effetto sulla forza muscolare, sul sistema nervoso centrale, sull'equilibrio o sui riflessi, all'inizio è un evento avverso inaspettato, non associato al farmaco.

Tuttavia, è sorprendente che abbia colpito il 25% dei pazienti, il che richiede la generazione di un avviso per il follow-up a lungo termine di questo evento avverso. Questo evento, come vedremo più avanti, può cambiare le sue caratteristiche.

- Ricovero in ospedale per crisi d'asma

In questo caso, si trattava di un paziente con una diagnosi di asma grave ricorrente da prima dell'inizio del trattamento con MED-X, con una storia di 1 o 2 ricoveri al mese a causa della sua malattia di base.

Tenendo conto di ciò, l'ospedalizzazione per la crisi d'asma è un evento avverso atteso (data la storia del paziente), non correlato al farmaco.

- Elevazione delle transaminasi

A questo punto, è noto che MED-X ha un metabolismo epatico di primo passaggio. Inoltre, è noto che negli studi condotti su animali sperimentali è stato rivelato che nei grandi mammiferi (cani) vi era un aumento dei livelli di transaminasi.

Tenendo a mente queste informazioni e considerando che si è trattato di un evento avverso che ha colpito il 40% dei pazienti studiati (8 su 20), ci sono grandi possibilità di stabilire una relazione causa-effetto tra MED-X e l'elevazione delle transaminasi; quindi in questo caso è un evento avverso atteso, correlato al farmaco.

Classificazione di eventi avversi

Fino a questo punto, dall'analisi si può dedurre che ci sono almeno due modi per classificare gli eventi avversi: dalla possibilità di anticipare il loro verificarsi o meno, e dal fatto che siano associati o meno al farmaco o al farmaco.

Quindi, la classificazione di base è:

- Previsto o inaspettato.

- Associato o non associato al farmaco o alla procedura.

All'inizio, questa classificazione è utile per stabilire la relazione temporale e causale, ma non consente di determinare la gravità, qualcosa di fondamentale negli studi sulla sicurezza.

Quindi, tutti gli eventi avversi (attesi, inaspettati, associati o non associati al farmaco) possono essere classificati in base alla loro gravità, come indicato di seguito:

- Evento avverso (EA) di grado 1 o lieve.

- EA grado 2 o moderato.

- EA grado 3 o grave.

- EA grado 4 o incapacitante / a rischio di vita.

- EA grado 5 o è in grado di causare la morte.

Come si può vedere, la registrazione, la classificazione e l'analisi degli effetti avversi è un compito complesso e vitale per la sicurezza delle procedure terapeutiche. E questo considerando che finora solo una parte dell'analisi di loro è stata studiata.

Successivamente vedremo come gli eventi avversi vengono elaborati statisticamente.

Analisi degli eventi avversi (dati accumulati)

Oltre alla descrizione e alla registrazione iniziali, è importante eseguire un'analisi statistica degli eventi avversi. Man mano che i casi si accumulano, questa analisi può portare a conclusioni inaspettate o associazioni causali che non erano state precedentemente stabilite.

Prendendo come modello il caso di cadute associate al farmaco MED-X, si può vedere che la percentuale di cadute di persone che hanno usato il farmaco era alta (25%), sostanzialmente superiore alla percentuale di cadute nella popolazione generale (10- 15%).

Se questa tendenza viene mantenuta, lo staff responsabile della sorveglianza della sicurezza terapeutica potrebbe considerare un'ipotesi: "Esiste una relazione causale tra le cadute e l'uso di MED-X?"

Per trovare una risposta a questa domanda, uno studio ad hoc, in doppio cieco, controllato potrebbe essere progettato per valutare la reazione avversa al farmaco.

In questo studio un gruppo di pazienti viene assegnato a MED-X e un altro a placebo e vengono valutati per un determinato periodo di tempo, ad esempio 12 mesi.

Se alla fine dello studio il gruppo che ha ricevuto MED-X ha una percentuale di cadute significativamente più alta rispetto al gruppo di controllo (che ha ricevuto il placebo) la risposta all'ipotesi è che esiste una relazione causale; altrimenti, questa possibilità è negata.

Quando viene stabilita la relazione causale

Supponiamo che la relazione causale sia stata stabilita. In questo momento possono accadere due cose: la medicina viene rimossa dal mercato (se già era in commercio) e viene studiata la ragione delle cadute o, invece, viene messo un avvertimento sul volantino, vengono fatte le raccomandazioni di sicurezza e rimane in vendita, ma è ancora studiato.

Se procede secondo il secondo scenario, supponiamo di fare studi ad hoc e alla fine si determini che, quando si somministra MED-X, il metabolismo del farmaco induca un metabolita attivo che supera la barriera emato-encefalica e interagisce con i recettori a livello del cervelletto., alterando la coordinazione.

A questo punto, l'evento avverso diventa una reazione avversa al farmaco, perché è stata stabilita una relazione causale tra un evento avverso, all'inizio apparentemente non legato al farmaco, e la somministrazione di un determinato farmaco.

Questo processo è continuo e costante per tutte le procedure terapeutiche e le cure mediche. Quindi, una data situazione può cambiare categoria man mano che vengono effettuati gli studi epidemiologici di follow-up.

Questi studi tendono ad estendersi per decenni, fornendo dati che ottimizzano il profilo di sicurezza di tutti i trattamenti moderni.