Emorragia subaracnoidea: sintomi, cause e trattamento
L'emorragia subaracnoidea è una fuoriuscita di sangue prodotto nello spazio subaracnoideo. Quest'ultimo fa parte delle meningi cerebrali, ed è la cavità attraverso cui circola il liquido cerebrospinale. Questo fluido è responsabile della protezione del cervello da gravi lesioni, funge da materasso.
Lo spazio subaracnoideo è tra lo strato aracnoide e la dura, che sono due dei tre strati delle meningi cerebrali. Queste sono membrane che supportano, nutrono e proteggono il cervello e il midollo spinale.
La prima causa di un'emorragia subaracnoidea è la rottura di un aneurisma (dilatazione delle pareti delle arterie o delle vene). Più raramente, può essere causato da una malformazione artero-venosa.
Gli aneurismi sacculari, cioè i rigonfiamenti sac-like nella parete delle arterie, sono i più frequenti. Questi corrispondono al 95% degli aneurismi che si rompono e che possono causare emorragia subaracnoidea.
Generalmente, gli aneurismi hanno origine nei rami arteriosi alla base del cervello. Possono verificarsi nel poligono di Willis (chiamato anche circolo arterioso cerebrale) o vicino ad esso. I maggiori aneurismi si trovano nell'arteria cerebrale media.
Le aree più colpite dagli aneurismi sono: la giunzione della carotide con l'arteria comunicante posteriore, l'arteria comunicante anteriore e la prima biforcazione dell'arteria cerebrale media nella fessura silviana.
L'emorragia subaracnoidea è una condizione che può verificarsi rapidamente ed è essenziale che la persona colpita riceva cure mediche immediate per garantirne la sopravvivenza. Di solito si verifica in persone tra i 40 ei 60 anni.
Ha una mortalità fino al 30% nel primo mese, anche applicando i trattamenti più attuali. L'emorragia subaracnoidea è una condizione grave che può lasciare sequele nel 60% dei pazienti. Il 40% dei sopravvissuti rimane in uno stato di dipendenza.
L'incidenza di emorragia subaracnoidea è elevata negli Stati Uniti, in Finlandia e in Giappone, mentre è inferiore in Nuova Zelanda e Medio Oriente.
L'incidenza è particolarmente bassa negli indiani e negli africani della Rhodesia rispetto agli europei, il che può essere spiegato dal tasso più basso di arteriosclerosi in queste popolazioni.
cause
Come già accennato, la rottura di un aneurisma è la causa principale dell'emorragia subaracnoidea, raggiungendo l'85% delle cause non traumatiche.
Altre cause possono essere il sanguinamento a causa di una malformazione artero-venosa, disturbi della coagulazione o l'uso di anticoagulanti.
L'emorragia subaracnoidea può anche causare lesioni traumatiche a causa di un incidente stradale o di una caduta.
Esistono diverse condizioni correlate alla formazione di aneurismi sacculari. Ad esempio: ipertensione, arteriosclerosi (indurimento delle pareti arteriose), asimmetria vascolare nel circolo di Willis, mal di testa persistente, ipertensione indotta dalla gravidanza, uso di analgesici a lungo termine e storia Parenti Stroke.
Sebbene gli aneurismi non siano congeniti, sebbene ci sia un certo grado di predisposizione genetica nel loro aspetto, come accade in altre malattie del tessuto connettivo. È noto che alcune famiglie hanno tre o più membri di primo o secondo grado che hanno avuto aneurismi.
Gli aneurismi sacculari possono svilupparsi a causa della mancanza di continuità della muscolatura liscia dello strato intermedio nelle biforcazioni delle arterie. La parete dell'arteria sporge attraverso il difetto muscolare e viene generata la formazione sacculare o "sacchetto".
Le sacche hanno una sottile parete di tessuto fibroso. In questi sono depositati coaguli e fibrina. Si presenta come un palloncino gonfio e la rottura si verifica quando c'è una pressione intracranica. Questo può apparire per vari motivi come tensione fisica o emotiva, sollevamento di oggetti pesanti, defecazione o sesso.
Il rischio di rottura di un aneurisma varia a seconda delle sue dimensioni. C'è meno rischio in quelli che sono meno di 3 millimetri.
Emorragia subaracnoidea può verificarsi a qualsiasi età, anche alcune persone sono nate con aneurismi che possono causarlo. Questi pazienti devono avere un follow-up medico continuo per prevenire e controllare le possibili complicanze.
Le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di emorragie subaracnoide rispetto agli uomini. Altri fattori di rischio che aumentano la probabilità di emorragia subaracnoidea sono l'uso di tabacco, l'abuso di alcol e l'ipertensione.
sintomi
L'emorragia subaracnoidea è un'emergenza medica che richiede una rapida attenzione. Il personale sanitario deve essere pronto a diagnosticarlo e indirizzare il paziente a centri specializzati per intervenire efficacemente.
- Quando si verifica un'emorragia subaracnoidea, si verifica un improvviso aumento della pressione intracranica. All'inizio c'è un mal di testa intenso e improvviso. I pazienti lo descrivono come "il peggior mal di testa che abbiano mai avuto" e ciò può portare alla perdita di coscienza.
- Anche il vomito è comune, sebbene nausea, fonofobia (sensibilità al rumore) e fotofobia (sensibilità alla luce) possano verificarsi isolatamente.
- Le convulsioni epilettiche possono verificarsi quando l'attività elettrica del cervello viene alterata.
- D'altra parte, ci possono essere dolore al collo, intorpidimento del corpo, dolore alla spalla, confusione, irritabilità e perdita di prontezza mentale.
- Nell'esame fisico è possibile trovare rigidità al collo, anche se a volte appare solo ore dopo la sua comparsa.
- L'aumento della pressione intracranica può essere trasmesso all'area del liquido cerebrospinale che circonda i nervi ottici. Questo può portare alla rottura delle vene nella retina, causando disturbi della visione.
- Durante i primi 2 o 3 giorni potrebbe esserci un aumento della temperatura corporea, ma non sale quasi mai a 39 gradi.
Altri segni neurologici precoci possono verificarsi anche dopo emorragia subaracnoidea e variano a seconda della posizione dell'aneurisma:
- Hemiparesis (debolezza in solo una metà del corpo), specialmente quando c'è un aneurisma nell'arteria cerebrale mediale.
- Paraparesis (leggera difficoltà nel movimento degli arti inferiori): può verificarsi quando vi è un aneurisma nell'arteria comunicante anteriore o una malformazione artero-venosa spinale.
- Atassia cerebellare (perdita della coordinazione muscolare dovuta al coinvolgimento del cervelletto): quando c'è una dissezione dell'arteria vertebrale.
- Paralisi del terzo nervo cranico (il nervo oculomotore è interessato, responsabile della muscolosità dell'occhio). Si verifica quando c'è un aneurisma nell'arteria carotide interna, in particolare all'inizio dell'arteria comunicante posteriore.
- Paralisi del IX (nervo glossofaringeo) e XIII nervo cranico (nervo ipoglosso responsabile del coordinamento dei movimenti della lingua): quando c'è una dissezione dell'arteria vertebrale.
Approssimativamente tra il 25 e il 50% dei pazienti muoiono nella prima rottura dell'aneurisma, ma gran parte sopravvive e migliora nei minuti successivi. Il vasospasmo del cervello (restringimento delle arterie) può verificarsi da 4 a 9 giorni dopo la rottura.
diagnosi
Sebbene sia una delle immagini cliniche più comuni in neurologia, gli errori nella diagnosi sono molto frequenti. Può essere confuso con emicrania, meningite, ischemia cerebrale, encefalopatia ipertensiva e disturbi emotivi.
Spesso l'emorragia subaracnoidea viene rilevata durante l'esecuzione di un esame fisico. Il medico può vedere che i pazienti hanno problemi al collo e alla vista. Sebbene per verificare ciò, è necessario eseguire altri test specifici.
L'emorragia subaracnoidea viene diagnosticata dalla presenza di sangue nel liquido cerebrospinale. Questo può essere rilevato attraverso una tomografia computerizzata o una puntura lombare.
Nel 90% dei casi, questo segno può essere osservato se la tomografia viene eseguita entro le prime 24 ore. Se questo test è negativo, deve essere eseguita una puntura lombare. Ciò conferma l'emorragia subaracnoidea se è escluso che una nave sia stata ferita durante l'esecuzione della puntura.
La tomografia computerizzata aiuta a localizzare l'aneurisma e l'area di rischio di subire un vasospasmo. Quando c'è una grande quantità di sangue c'è un rischio maggiore.
Dopo la tomografia, deve essere eseguita un'angiografia dei quattro vasi cerebrali. Generalmente questo test non mostra la causa del sanguinamento, ma se si ripete nei giorni successivi si può osservare l'aneurisma.
Se non è dimostrato che sia un aneurisma, è meglio eseguire una risonanza magnetica per cercare malformazioni arterovenose nel cervello, nel tronco cerebrale o nel midollo spinale.
Dovrebbero essere eseguiti anche elettrocardiogrammi che mostrano alterazioni o studi sull'elettrolita del sangue. Cioè, un'analisi per misurare il livello di minerali presenti nel sangue o nelle urine.
Allo stesso modo, l'esame Doppler transcranico (onde sonore che consentono immagini del cervello e del liquido cerebrospinale) può essere eseguito per verificare il vasospasmo.
Per determinare che l'emorragia subaracnoidea esiste, la diagnosi differenziale è importante. Vale a dire, è necessario assicurarsi che non venga confuso con altre condizioni come l'epilessia, le encefalopatie metaboliche, l'intossicazione da alcool, i tumori che provocano emorragie, meningiti, artrosi cervicale, contratture cervicali ... tra gli altri.
Diverse scale vengono anche utilizzate per misurare la gravità dell'emorragia subaracnoidea in base alle sue manifestazioni cliniche. I più comuni sono la scala di Hunt e Hess, la scala di Fisher e la scala della World Federation of Neurological Surgeons.
trattamento
Il trattamento si concentra sull'esclusione dell'aneurisma o della malformazione vascolare della circolazione. Deve essere fatto immediatamente per prevenire il ripetersi di sanguinamento.
Ciò si ottiene attraverso la chirurgia, rallentando o diminuendo il flusso sanguigno della nave arteriosa colpita (embolizzazione).
Questo può essere fatto con palloncini guidati da catetere per aprire i vasi sanguigni. Quindi vengono posizionate le "bobine", che consistono in piccole spirali di metallo morbido. Vengono introdotti nell'aneurisma in modo che il flusso sanguigno sia bloccato e la rottura sia impedita.
I pazienti che non sono in grado di sottoporsi ad intervento chirurgico devono essere trattati fino a quando non possono essere operati. Ciò implica che devono essere a riposo e con una linea centrale (catetere).
Le persone che soffrono di significativi deficit neurologici dovrebbero essere ammesse al reparto di terapia intensiva. Tutte le misure dovrebbero essere utilizzate per ridurre la pressione intracranica, compresa l'iperventilazione, l'uso di mannitolo (diuretico) e la sedazione.
Il paziente deve essere in una stanza con poca luce, isolato e con farmaci per prevenire la stitichezza, e analgesici se necessario.
Possono verificarsi convulsioni che generano nuovi aneurismi, pertanto è necessaria la somministrazione di anticonvulsivanti.
Potrebbe anche essere necessario trattare i vasospasmi. Per questo vengono utilizzati farmaci come la nimopidina o la papaverina.
Un'altra tecnica è la dilatazione transluminale (dilatazione di un'arteria attraverso un catetere con un palloncino che si gonfia e si sgonfia).
Il vasospasmo può anche essere trattato inducendo ipertensione e ipervolemia. Questo dovrebbe essere fatto dopo l'intervento dell'aneurisma, poiché potrebbe verificarsi un risciacquo.
complicazioni
L'emorragia subaracnoidea causa complicanze non neurologiche che sono le più frequenti e possono causare la morte. Queste complicazioni possono essere aritmie cardiache, edema polmonare, infezioni polmonari, disturbi renali e iponatremia (basso livello di sodio).
D'altra parte, le complicanze neurologiche possono essere:
- Rebreathing: si verifica nel 30% dei casi il primo mese. Quando c'è un risucchio c'è un tasso di mortalità del 70%.
- Vasospasmo: è la principale causa di mortalità nell'emorragia subaracnoidea.
- Idrocefalo: l'aumento anormale della quantità di liquido cerebrospinale nel cervello. Si verifica nel 25% dei casi.
Tutti questi danni possono causare lesioni cerebrali con la distruzione dei neuroni.
A seconda dell'area del cervello interessato, la persona può soffrire sequele come paralisi o debolezza su un lato del corpo, problemi di equilibrio, afasia (problemi che producono o comprensione del linguaggio), difficoltà di memoria, problemi di controllo degli impulsi, disinibizione, ecc. .
previsione
Circa il 51% delle persone che soffrono di emorragia subaracnoidea muoiono. Mentre un terzo delle persone che sopravvivono può essere dipendente.
La maggior parte dei decessi avviene nelle prossime 2 settimane, quindi, dopo quel periodo, il paziente ha più probabilità di sopravvivere. 10% di loro prima di ricevere cure mediche e il 25% entro 24 ore dall'emorragia. Ecco perché è importante consultare immediatamente il medico.
Il livello di coscienza del paziente al momento del ricovero, così come l'età e la quantità di sangue emorragico, sono fattori associati a una scarsa diagnosi.
Il periodo di recupero per l'emorragia subaracnoidea è molto lungo e possono insorgere complicazioni se il paziente è più anziano o ha problemi di salute. In alcuni casi, il trattamento non garantisce il miglioramento del paziente e anche alcuni muoiono dopo di esso.
Va sottolineato che l'attenzione iniziale è essenziale. Quando una persona presenta i primi sintomi di questa condizione, deve andare urgentemente in un centro di salute.
