Disturbi della coscienza: cause e trattamenti

Il termine disturbo della coscienza si riferisce sia ad un'alterazione del livello di coscienza (ottundimento, stupore, coma, ecc.) Che ad un'alterazione del contenuto della coscienza (disorientamento temporaneo o spaziale o difficoltà nel mantenere l'attenzione).

In cifre, tra il 30% e il 40% delle persone che soffrono di gravi danni cerebrali presentano disturbi della coscienza. Le cause di queste alterazioni possono essere diverse e derivare da lesioni focali o diffuse, in particolare nel tronco cerebrale o in strutture correlate, come il talamo e la corteccia associativa (Más-Sesé et al., 2015).

Gli studi più recenti mostrano che vi è un aumento significativo nel numero di pazienti con questo tipo di condizione dopo lesioni vascolari. Ciò è dovuto alla drastica riduzione degli incidenti stradali che hanno subito gravi lesioni alla testa.

In generale, le cifre tendono a variare tra gli studi, con il 44% dei casi di origine vascolare e il 72% dei casi con origine traumatica (Más-Sesé et al., 2015).

La sofferenza di questo tipo di alterazioni rappresenta una grave emergenza medica. Una diagnosi e un trattamento corretti sono essenziali per impedire che si inneschino in lesioni irreversibili o persino nella morte della persona (Puerto-Gala et al., 2012)

La coscienza

Il termine coscienza è definito come lo stato in cui un individuo ha conoscenza di se stesso e del proprio ambiente (Puerto-Gala et al., 2012). Tuttavia, nella coscienza, i termini dell'eccitazione e della consapevolezza sono essenziali nella loro definizione.

Arousal : si riferisce al livello di allerta come "essere cosciente" ed è responsabile del mantenimento della capacità di essere sveglio e regolare il ritmo sonno-veglia (Más-Sesé et al., 2015).
Consapevolezza : si riferisce al livello di allerta come "l'essere cosciente" e si riferisce alla capacità di rilevare gli stimoli dall'ambiente ed essere consapevoli di loro e di noi stessi (Más-Sesé et al., 2015).

Quando ci riferiamo all'alterazione della coscienza, possiamo riferirci sia al livello di attivazione o sorveglianza, sia alla capacità di quest'ultimo di interagire con il detenuto.

Pertanto, un individuo può presentare un'alterazione del livello e presentare uno stato di ottundimento, stupore o coma o presentare un'alterazione del contenuto che presenta un disorientamento, con o senza idee illusorie (De Castro, 2008).

Fino a circa la metà del XX secolo, non sono state trovate descrizioni precise circa le alterazioni della coscienza oltre le prime descrizioni di Ronsenblath nel 1899. È negli anni '40 che cominciano a comparire molteplici tronco cerebrale (Más-Sesé et al., 2015) .

Pertanto, è stato evidenziato il ruolo del SRAA (sistema di griglia di attivazione ascendente) nella regolazione dei livelli di allerta. La capacità di rimanere svegli dipenderà dal corretto funzionamento delle strutture che compongono questo sistema (De Castro, 2008).

La capacità degli esseri umani di pensare, percepire e rispondere agli stimoli è dovuta al funzionamento della corteccia cerebrale, tuttavia questo non mostrerà un'esecuzione efficiente se la partecipazione di altre strutture e senza il mantenimento di uno stato di avviso adeguato. Quando dormiamo, è necessario che il RAAS attivi la corteccia per svegliarci (Hodelín-Tablada, 2002).

Qualsiasi lesione nelle strutture che lo compongono supporterà una diminuzione o una perdita del livello di coscienza (Castro, 2008). La coscienza è impossibile se la SRRA è gravemente ferita o danneggiata (Hodelín-Tablada, 2002).

Stati di diminuzione della coscienza

L'assenza di risposta non è sempre paragonabile a una perdita totale di coscienza. Ad esempio, i bambini con botulismo non hanno alcun tipo di risposta alla stimolazione, ma tuttavia sono in allerta (Puerto-Gala et al., 2012).

Pertanto, la consapevolezza o il livello di attivazione può essere rappresentato su un continuum, da uno stato lieve a uno stato grave di assenza totale di risposta. Quindi, possiamo distinguere gli stati intermedi tra lo stato di veglia (allerta) e lo stato di assenza totale di risposta (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).

Confusione : l'individuo non è in grado di pensare in modo chiaro e rapido. Risponde a semplici comandi verbali, ma mostra difficoltà con quelli complessi.
Sonnolenza : il paziente è addormentato, ma può essere risvegliato senza difficoltà di fronte a stimoli sensoriali o sensoriali e presenta una risposta adeguata ai comandi verbali, sia semplici che complessi.
Obnubilazione : risponde a semplici comandi verbali e stimoli dolorosi, ma non c'è una risposta adeguata a complessi comandi verbali.
Stupore : si sveglia solo con stimoli molto intensi e persistenti e le risposte verbali sono lente o nulle; il paziente compie alcuni sforzi per evitare stimoli dolorosi.
Coma : rappresenta il massimo grado di alterazione del livello di coscienza, e può variare nel livello di gravità dal superficiale (c'è solo la risposta a stimoli profondi dolorosi con movimento delle estremità) al profondo (non c'è risposta a stimoli o presenza dolorosi di qualsiasi tipo di riflessione).
La morte cerebrale : perdita irreversibile di tutte le funzioni cerebrali e incapacità di mantenere la respirazione autonoma.

Stato Coma

Il termine coma è usato per definire uno stato di diminuzione del livello di coscienza caratterizzato dall'assenza di risposte a stimoli esterni.

Normalmente, l'individuo appare in uno stato con gli occhi chiusi, senza segni di comportamento volontario o risposta agli ordini o qualsiasi tipo di stimolazione (León-Carrión, Domínguez-roldan, e Domínguez-morales, 2001).

cause

Il coma, dalla sua definizione, è originato da una disfunzione strutturale o funzionale (metabolica) del sistema reticolare attivante ascendente, ma può anche essere la conseguenza di diffusi danni cortico-sottocorticali (De Castro, 2008).

Pertanto, nell'eziologia del coma si possono distinguere numerose alterazioni che porteranno alla sofferenza di questo:

Tra le lesioni strutturali possiamo trovare emorragie cerebrali, infarto cerebrale, ematomi subdurali ed epidurali, tumori cerebrali, processi infettivi e demielinizzanti (Puerto-Gala et al., 2012).

D'altra parte, possono verificarsi alterazioni metaboliche tossiche : intossicazioni endogene (insufficienza epatica, renale, surrenalica, ipercapnia, pancreatite, iperglicemia o iperrosmolare).

Intossicazioni esogene (sedativi, barbiturici, anfetamine, alcol, inibitori delle MAO, antiepilettici, oppioidi, cocaina, metanolo, glicole etilenico, neurolettici, ecc.).
Deficit metabolico (bronconeumopatia, intossicazione da CO, shock, malattie cardiovascolari, Wernicke, deficit vitamine B6 e B12 e acido folico).
Alterazioni idroelettrolitiche e equilibrio acido base).
Disturbi di temperatura
Epilessia (Puerto-Gala et al., 2012).

Pertanto, questi fattori causano una situazione comatosa quando colpiscono ampie aree del diencefalo e del tronco cerebrale e / o negli emisferi cerebrali. Esistono prove che le cause più frequenti di coma sono: danno assoneale diffuso, ipossia e lesioni secondarie che influenzano il tronco cerebrale (León-Carrión, Domínguez-roldan, e Domínguez-morales, 2001).

Valutazione del coma

Quando un individuo viene presentato in un pronto soccorso dell'ospedale con totale assenza di risposte e senza essere pienamente consapevole, prima di determinare il grado di coinvolgimento e il tipo di coscienza alterata che soffre, è essenziale controllare le condizioni fisiche che possono rappresentare un rischio vitale per la vita della persona (De Castro, 2008).

Di fronte a una situazione di assenza di coscienza, la raccolta di informazioni da parte di persone vicine alla persona colpita sarà essenziale: informazioni sulle malattie associate, precedenti lesioni traumatiche al cervello, corso temporaneo di alterazione della coscienza, manifestazioni e luogo iniziali, uso di droghe, esposizioni tossiche, ecc. (Puerto-Gala et al., 2012).

Inoltre, ci sarà un esame generale delle variabili fisiche individuali: pressione arteriosa (BP), ritmo e frequenza cardiaca (HR) e respiratoria, temperatura, glicemia, palpitazioni del collo e del cranio e segni meningei (Puerto-Gala et al., 2012 ).

Una volta che le condizioni che richiedono un trattamento immediato sono state escluse e le patologie che rappresentano un rischio vitale per il paziente sono state controllate, viene eseguita una valutazione neurologica (De Castro, 2008). La valutazione neurologica esplorerà: il livello di coscienza, il pattern respiratorio, i riflessi tronco-cervello, i movimenti oculari e le risposte motorie (Puerto-Gala et al., 2012).

Tra gli strumenti utilizzati per valutare la profondità degli stati di coma, la Glasgow Coma Scale (GCS) è lo strumento più accettato per questo tipo di valutazione (León-Carrión, Domínguez-roldan, e Domínguez-morals, 2001).

Questa scala utilizza tre categorie di valutazione: apertura oculare (spontanea, ordine verbale, dolore, nessuna risposta), migliore risposta motoria (obbedisce ai comandi verbali, localizza dolore, ritiro, flessione dell'ancora, estensione prona e nessuna risposta) e una migliore risposta verbale (risposta diretta, risposta disorientata, parole inappropriate, suoni incomprensibili, nessuna risposta). Pertanto, il punteggio che un individuo può ottenere sulla scala varia da 3 a 15 punti (León-Carrión, Domínguez-roldan, e Domínguez-morales, 2001).

Ottenere un punteggio basso sul GCS sarà indicativo della profondità del coma. Un punteggio inferiore di 9 è indicativo di un grave danno cerebrale; un punteggio tra 3 e 5 è indicativo di danni cerebrali molto profondi e dell'esistenza di un coma profondo (León-Carrión, Domínguez-roldan, e Domínguez-morales, 2001).

Previsione e trattamento

Quando l'individuo è in terapia intensiva (unità di terapia intensiva), la priorità è la sopravvivenza di questo. Il trattamento medico nella fase acuta includerà la stabilizzazione del paziente, il controllo dei problemi medici preesistenti e quelli causati dalla situazione, la prevenzione delle complicanze. Generalmente vengono utilizzati trattamenti farmacologici e chirurgici.

La prognosi dell'evoluzione e del recupero dei pazienti in coma è variabile. In molti casi, la loro sopravvivenza è minacciata da diverse complicanze sia nella fase acuta (processi infettivi, disordini metabolici, necessità di sonar e cateteri, ecc.) Che in fasi subacute (crisi epilettiche, immobilizzazione ecc.) (Altro Sesé et al., 2015).

L'intervento infermieristico è fondamentale per la prevenzione di infezioni e complicanze, la gestione dell'incontinenza e della nutrizione (Más-Sesé et al., 2015).

Nella fase subacuta, quando l'individuo non esce dal coma, verrà eseguito un intenso intervento neurologico e neuropsicologico. Le azioni mireranno a raggiungere un'emergenza da uno stato di coscienza alterato a uno superiore, attraverso l'uso di stimolazioni multisensoriali che agiscono su tre aree: somatica, vibratoria e vestibolare, cercando di migliorare la capacità percettiva del paziente (Más-Sesé et al. al., 2015).

Inoltre, la partecipazione di uno specialista in fisioterapista sarà essenziale per il controllo dell'atrofia muscolare. La fisioterapia interviene principalmente nel controllo posturale e nel mantenimento del tono muscolare e del sistema osteoarticolare (Más-Sesé et al., 2015).

Se il paziente riesce a uscire da un coma, è probabile che lui / lei avrà significativi deficit neurocognitivi, comportamentali, affettivi e sociali. Tutto ciò richiederà un intervento specializzato (León-Carrión, Domínguez-roldan, e Domínguez-morales, 2001).

conclusioni

Quando si verifica un grave danno cerebrale che comporta un processo di perdita di coscienza, l'attenzione medica urgente e specializzata sarà essenziale per controllare la sopravvivenza e le future complicanze.

La condizione di una situazione di coma è una condizione molto limitante non solo per l'individuo ma anche per i suoi parenti. Nella maggior parte dei casi, la famiglia dovrà ricevere supporto, guida o addirittura psicoterapia per affrontare la situazione (Más-Sesé et al., 2015).

Se il paziente evolve favorevolmente o se lo stato di coma persiste, portando a uno stato persistente, sarà essenziale che la famiglia lavori in modo coordinato e organizzato con i team medico e di riabilitazione.