Ictus (ictus): sintomi, cause e trattamenti

Un colpo o un ictus è qualsiasi alterazione che si verifica in modo transitorio o permanente, in una o più aree del cervello umano come conseguenza di un disturbo nel flusso sanguigno cerebrale (Martínez-Vila et al., 2011).

Attualmente, nella letteratura scientifica troviamo un'ampia varietà di termini e concetti che si riferiscono a questo tipo di disturbi. Il termine più antico è quello dell'ictus, che era ampiamente usato quando un individuo era affetto da paralisi, tuttavia, non implicava una causa specifica (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Tra i termini più utilizzati, possiamo trovare recentemente: malattia cerebrovascolare (CVD), disturbo cerebrovascolare (CVD), accidente cerebrovascolare (CVA), o l'uso generico del termine ictus. Generalmente, questi termini sono spesso usati in modo intercambiabile. Nel caso dell'inglese, il termine usato per riferirsi all'ictus è "stroke".

Definizione di ictus

Un incidente o un disturbo cerebrovascolare si verifica quando l'afflusso di sangue a un'area del cervello viene interrotto improvvisamente o quando si verifica un infarto del sangue (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

L'ossigeno e il glucosio che circolano nel nostro flusso sanguigno sono essenziali per il funzionamento efficiente del nostro cervello, poiché non accumula riserve del proprio tipo di energia. Inoltre, il flusso ematico cerebrale passa attraverso i capillari cerebrali senza entrare in contatto diretto con le cellule neuronali.

In condizioni basali, la necessaria perfusione ematica cerebrale è 52 ml / min / 100 g. Pertanto, qualsiasi riduzione dell'afflusso di sangue inferiore a 30 ml / min / 100 g interferirà seriamente con il metabolismo cellulare cerebrale (León-Carrión, 1995, Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).

Quando le aree del cervello smettono di ricevere ossigeno (anossia) e glucosio a causa di un flusso sanguigno inadeguato o di un massiccio afflusso di sangue, molte delle cellule cerebrali saranno gravemente danneggiate e potrebbero morire immediatamente (National Institute of Neurological Disorders and Colpo, 2015).

Tipi di ictus

La classificazione più diffusa di malattie o ictus è fatta secondo la loro eziologia, ed è divisa in due gruppi: ischemia cerebrale ed emorragia cerebrale (Martínez-Vila et al., 2011).

Ischemia cerebrale

Il termine ischemia si riferisce all'irruzione dell'erogazione di sangue al cervello a seguito di un blocco di un vaso sanguigno (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Di solito è il tipo più frequente di ictus, gli attacchi ischemici rappresentano l'80% della ricorrenza totale (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

A seconda dell'estensione, possiamo trovare: ischemia focale (interessa solo un'area specifica) e ischemia globale (che può interessare diverse aree contemporaneamente), (Martínez-Vila et al., 2011).

Inoltre, a seconda della sua durata, possiamo distinguere:

• Attacco ischemico transitorio (TIA): quando i sintomi scompaiono completamente in meno di un'ora (Martínez-Vila et al., 2011).
• Infarto cerebrale : l'insieme di manifestazioni patologiche durerà più di 24 ore e sarà una conseguenza della necrosi tissutale dovuta alla carenza di apporto ematico (Martínez-Vila et al., 2011).

L'afflusso di sangue attraverso le arterie cerebrali può essere interrotto da diverse cause:

• Ictus trombotico : occlusione o restringimento di un vaso sanguigno a causa di un'alterazione delle sue pareti. L'alterazione delle pareti può essere dovuta alla formazione di un coagulo di sangue in una delle pareti arteriose che rimane fissata riducendo l'afflusso di sangue o mediante un processo di arteriosclerosi; restringimento del vaso sanguigno mediante un accumulo di sostanze grasse (colesterolo e altri lipidi) (Istituto Nazionale dei Disturbi neurologici e ictus, 2015).
• Ictus embolico : l'occlusione si verifica a causa della presenza di uno stantuffo, cioè di un materiale estraneo di origine cardiaca o non cardiaca, che ha origine in un altro punto del sistema e viene trasportato dal sistema arterioso in un'area più piccolo in cui è in grado di impedire il flusso di sangue. L'embolo può essere un coagulo di sangue, una bolla d'aria, grasso o cellule di tipo tumorale (León-Carrión, 1995).
• Incidente cerebrovascolare emodinamico : può essere causato dal verificarsi di una bassa portata cardiaca, ipotensione arteriosa o un fenomeno di "furto del flusso" in alcune aree arteriose a causa di un'occlusione o di una stenosi (Martínez Vila et al., 2011).

Emorragia cerebrale

Emorragie cerebrali o ictus emorragico rappresentano tra il 15 e il 20% di tutti gli incidenti cerebrovascolari (Martínez-Vila et al., 2011).

Quando il sangue raggiunge il tessuto intra- o extra-cerebrale, disturba sia il normale apporto di sangue che l'equilibrio chimico neuronale, entrambi essenziali per la funzione cerebrale (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Pertanto, con il termine emorragia cerebrale ci riferiamo al versamento di sangue all'interno della cavità cranica come conseguenza della rottura di un vaso sanguigno, arterioso o venoso (Martínez-Vila et al., 2011).

Ci sono diverse cause di comparsa di emorragia cerebrale, tra le quali possiamo evidenziare: malformazioni artero-venose, rottura di aneurisma, malattie ematologiche e traumi creneoencefalici (León-Carrión, 1995).

Tra questi, una delle cause più comuni sono gli aneurismi; È l'aspetto di un'area debole o dilatata che porterà alla formazione di una tasca in una parete arteriosa, venosa o cardiaca. Queste borse possono indebolirsi e rompersi (León-Carrión, 1995).

D'altra parte, una rottura di una parete arteriosa può anche verificarsi a causa della perdita di elasticità dovuta alla presenza di una placca (arteriosclerosi) oa causa di ipertensione (Istituto Nazionale dei Disturbi Neurologici e Ictus, 2015).

Tra le malformazioni artero-venose, gli angiomi sono un conglomerato di vasi sanguigni difettosi e capillari con pareti molto sottili che possono presentare anche rotture (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

A seconda del luogo di comparsa dell'emorragia cerebrale, possiamo distinguere diversi tipi: intracerebrale, profondo, lobare, cerebellare, tronco cerebrale, intraventricolare e subaracnoideo (Martínez-Vila et al., 2011).

sintomi

Le LCA di solito si verificano all'improvviso. L' Istituto Nazionale di Disturbi neurologici e ictus propone una serie di sintomi che appaiono acutamente:

• Mancanza di improvvise sensazioni o debolezza nel viso, nel braccio o nella gamba, specialmente sul lato corporeo.
• Confusione, problema di dizione o compressione della lingua.
• Difficoltà di visione da uno o entrambi gli occhi.
• Difficoltà a camminare, vertigini, perdita di equilibrio o coordinazione.
• Mal di testa acuta e grave

urto

Quando questi sintomi si verificano a causa di un ictus, la cosa essenziale è l'urgenza di cure mediche. L'identificazione dei sintomi da parte del paziente o da persone vicine sarà essenziale.

Quando un paziente accede a un'emergenza che presenta un ictus, i servizi di emergenza e di assistenza primaria saranno coordinati attraverso l'attivazione del "Codice Ictus", che faciliterà la diagnosi e l'inizio del trattamento (Martínez-Vila et al., 2011 ).

In alcuni casi, è possibile che si verifichi la morte dell'individuo nella fase acuta, quando si verifica un incidente grave, sebbene sia stato significativamente ridotto a causa dell'aumento delle misure tecniche e della qualità delle cure mediche.

Quando il paziente supera le complicanze, la gravità delle sequele dipenderà da una serie di fattori correlati sia alla lesione sia al paziente, essendo alcuni dei più importanti la localizzazione e l'estensione della lesione (León-Carrión, 1995).

In generale, il recupero si verifica nei primi tre mesi nel 90% dei casi, tuttavia non esiste un criterio temporale esatto (Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).

L'Istituto nazionale di disordini neurologici e corsa (2015), mette in evidenza alcuni dei sequel probabili:

• Paralisi : la paralisi appare spesso su un lato del corpo (emiplegia), sul lato controlaterale alla lesione cerebrale. Una debolezza può anche apparire sul lato del corpo (emiparesi). Sia la paralisi che la debolezza possono colpire una parte circoscritta o l'intero corpo. Alcuni pazienti possono anche soffrire di altri deficit motori come problemi di deambulazione, equilibrio e coordinazione.
• Deficit cognitivi : in generale, i deficit possono apparire in diverse funzioni cognitive nell'attenzione, nella memoria, nelle funzioni esecutive, ecc.
• Deficit linguistici: i problemi possono anche apparire nella produzione e nella comprensione della lingua.
• Deficit emotivi : le difficoltà possono sembrare controllare le emozioni o esprimerle. Un fatto frequente è la comparsa della depressione.
• Dolore : gli individui possono presentare dolore, intorpidimento o strane sensazioni, a causa del coinvolgimento di regioni sensoriali, articolazioni inflessibili o arti disabilitati.

trattamenti

Lo sviluppo di nuove tecniche diagnostiche e metodi di supporto vitale, tra gli altri fattori, ha permesso la crescita esponenziale del numero di sopravvissuti negli ictus.

Attualmente esiste un'ampia varietà di interventi terapeutici progettati specificamente per il trattamento e la prevenzione dell'ictus (Sociedad Española de Neurologia, 2006).

Pertanto, il trattamento classico dell'ictus si basa sia sulla terapia farmacologica (anti-embolia, anticoagulanti, ecc.) Che sulla terapia non farmacologica (fisioterapia, riabilitazione cognitiva, terapia occupazionale, ecc.) (Bragado Rivas e Cano-de la Cuerda, 2016) ).

Tuttavia, questo tipo di patologia continua ad essere una delle principali cause di disabilità nella maggior parte dei paesi industrializzati, principalmente a causa delle enormi complicazioni mediche e dei deficit secondari al suo verificarsi (Masjuán et al., 2016).

Il trattamento specifico dell'ictus può essere classificato in base al momento dell'intervento:

Fase acuta

Quando vengono rilevati segni e sintomi compatibili con l'insorgenza di un ictus, è essenziale che la persona interessata si rechi ai servizi di emergenza. Pertanto, in una grande parte dei centri ospedalieri, esistono già diversi protocolli specializzati per la cura di questo tipo di emergenza neurologica.

Il "codice ictus" in particolare, è un sistema extra e intraospedaliero che consente una rapida identificazione della patologia, della notifica medica e del trasferimento ospedaliero della persona colpita nei centri ospedalieri di riferimento (Sociedad Española de Neurologia, 2006) .

Gli obiettivi essenziali di tutti gli interventi che vengono lanciati nella fase acuta sono:

- Ripristinare il flusso sanguigno cerebrale.

- Controlla i segni vitali del paziente.

- Evitare l'aumento di lesioni cerebrali.

- Evitare complicazioni mediche.

- Ridurre al minimo le probabilità di deficit cognitivi e fisici.

- Evitare il possibile verificarsi di un altro colpo.

Pertanto, nella fase di emergenza, i trattamenti più comunemente usati includono terapie farmacologiche e chirurgiche (Istituto Nazionale di Disturbi neurologici e ictus, 2016):

Trattamento farmacologico

La maggior parte dei farmaci usati negli ictus sono somministrati in parallelo o dopo il loro verificarsi. Quindi, alcuni dei più comuni, includono:

- Agenti trombotici : sono usati per prevenire la formazione di coaguli di sangue che possono essere depositati in un vaso sanguigno primario o secondario. Questi tipi di farmaci, come l'aspirina, controllano la capacità delle piastrine del sangue di coagulare e, quindi, possono ridurre la probabilità di ricorrenza di ictus. Altri tipi di farmaci usati comprendono clopidogrel e ticoplidina. Generalmente, vengono solitamente somministrati nei pronto soccorso immediatamente.

- Anticoagulanti : questo tipo di farmaci è responsabile della riduzione o dell'aumento della capacità di coagulazione del sangue. Alcuni dei più comunemente usati includono eparina o warfarin. Gli specialisti raccomandano l'uso di questo tipo di farmaci entro le prime tre ore della fase di emergenza, in particolare attraverso la somministrazione endovenosa.

- Agenti trombolitici : questi farmaci sono efficaci nel ripristinare il flusso sanguigno cerebrale, poiché hanno la capacità di sciogliere i coaguli di sangue, nel caso in cui questa sia la causa eziologica dell'ictus. Generalmente, vengono solitamente somministrati durante il verificarsi dell'attacco o in un periodo non superiore a 4 ore, dopo la presentazione iniziale dei primi segni e sintomi. Uno dei farmaci più usati in questo caso è l'attivatore del plasminogeno tissutale (TPA),

- Neuroprotettivo : l'effetto essenziale di questo tipo di farmaci è la protezione del tessuto cerebrale da lesioni secondarie causate dall'insorgenza di un ictus. Tuttavia, molti di loro sono ancora nella fase sperimentale.

Interventi chirurgici

Le procedure chirurgiche possono essere utilizzate sia per il controllo di un ictus in fase acuta, sia per la riparazione di lesioni secondarie ad esso.

Alcune delle procedure più utilizzate nella fase di emergenza, possono includere:

- Catetere : se i farmaci per somministrazione endovenosa o orale non offrono i risultati attesi, è possibile optare per l'impianto di un catetere, ovvero un tubo sottile e sottile, inserito da un ramo arterioso situato nell'inguine fino a raggiungere le aree del cervello interessato, dove si verificherà il rilascio del farmaco.

- Embolectomia : un catetere viene utilizzato per rimuovere o estrarre un coagulo o trombo depositato in un'area specifica del cervello.

- Craniotomia decompressiva: nella maggior parte dei casi, l'insorgenza di un ictus può causare edema cerebrale e conseguentemente aumentare la pressione intracranica. Pertanto, l'obiettivo di questa tecnica è di ridurre la pressione attraverso l'apertura di un foro nel cranio o la rimozione di un lembo osseo.

- Endarectomia carotidea: accesso alle arterie carotidi attraverso diverse incisioni a livello del collo, per eliminare le possibili placche di grasso che occludono o bloccano questi vasi sanguigni.

- Angioplastica e stent : un palloncino viene inserito nell'algioplastica per espandere un vaso sanguigno ristretto attraverso un catetere. Mentre nel caso dell'uso dello stent, si usa il ritaglio per evitare il sanguinamento da un vaso sanguigno o da una malformazione artero-venosa.

Fase subacuta

Una volta che la crisi è controllata, le principali complicazioni mediche sono risultate e, quindi, la sopravvivenza del paziente è assicurata, il resto degli interventi terapeutici sono iniziati.

Questa fase di solito include interventi da diverse aree e, inoltre, un gran numero di professionisti del settore medico. Sebbene le misure riabilitative siano di solito progettate in base ai deficit specifici osservati in ciascun paziente, ci sono alcune caratteristiche comuni.

In quasi tutti i casi, la riabilitazione di solito inizia nelle fasi iniziali, cioè dopo la fase acuta, nei primi giorni di ospedalizzazione (Gruppo di studio sulle malattie cerebrovascolari della Società spagnola di neurologia, 2003).

Nel caso dell'ictus, gli operatori sanitari raccomandano la progettazione di un programma di riabilitazione integrato e multidisciplinare, caratterizzato da terapia fisica, neuropsicologica, professione, tra gli altri.

Terapia fisica

Dopo la crisi, il periodo di recupero dovrebbe iniziare immediatamente, nelle prime ore (24-48 ore) con intervento fisico attraverso il controllo posturale o la mobilizzazione di articolazioni o arti paralizzati (Díaz Llopis e Moltó Jordá, 2016) .

L'obiettivo fondamentale della terapia fisica è il recupero delle abilità perse: coordinazione dei movimenti con mani e gambe, attività motorie complesse, camminata, ecc. (Conoscere Stroke, 2016).

Gli esercizi fisici di solito comprendono la ripetizione di atti motori, l'uso di arti affetti, l'immobilizzazione di aree sane o non affette, o la stimolazione sensoriale (Know Stroke, 2016).

Riabilitazione neuropsicologica

I programmi di riabilitazione neuropsicologica sono progettati specificamente, cioè devono essere orientati al lavoro con i deficit e le capacità residue che il paziente presenta.

Pertanto, con l'obiettivo di trattare le aree più colpite, che sono solitamente correlate all'orientamento, all'attenzione o alla funzione esecutiva, questo intervento di solito segue i seguenti principi (Arango Lasprilla, 2006):

- Riabilitazione cognitiva individualizzata.

- Lavoro congiunto del paziente, terapeuta e famiglia.

- Incentrato sulla portata degli obiettivi pertinenti a livello funzionale per la persona.

- Valutazione costante.

Pertanto, nel caso dell'assistenza, vengono spesso utilizzate strategie di formazione dell'assistenza, supporto ambientale o aiuto esterno. Uno dei programmi più utilizzati è l'Attention Process Training (APT) di Sohlberg and Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

Nel caso della memoria, l'intervento dipenderà dal tipo di deficit, tuttavia, si concentra essenzialmente sull'uso di strategie compensative e sul potenziamento delle capacità residue attraverso la ripetizione, la memorizzazione, la revisione, il riconoscimento, l'associazione, adattamenti ambientali, tra gli altri (Arango Lasprilla, 2006).

Inoltre, in molti casi i pazienti possono presentare importanti deficit nell'area linguistica, in particolare problemi di articolazione o espressione della lingua. Pertanto, è possibile che sia richiesto l'intervento di un logopedista e lo sviluppo di un programma di intervento (Arango Lasprilla, 2006).

Terapia occupazionale

Le alterazioni fisiche e cognitive comprometteranno significativamente le prestazioni delle attività della vita quotidiana.

È possibile che la persona affetta abbia un alto livello di dipendenza e, pertanto, richiede l'aiuto di un'altra persona per la toelettatura, il mangiare, vestirsi, sedersi, camminare, ecc.

Pertanto, esiste una vasta gamma di programmi progettati per il riapprendimento di tutte queste attività di routine.

Nuovi approcci terapeutici

Oltre agli approcci classici descritti sopra, sono attualmente in fase di sviluppo numerosi interventi che mostrano effetti benefici nella riabilitazione post-ictus.

Alcuni degli approcci più recenti includono la realtà virtuale, la terapia a specchio o l'elettrostimolazione.

Realtà virtuale (Bayón e Martínez, 2010)

Le tecniche della realtà virtuale si basano sulla generazione di una realtà percettiva in tempo reale attraverso un sistema o un'interfaccia computer. Così, attraverso la creazione di uno scenario fittizio, la persona può interagire con lui attraverso la realizzazione di diverse attività o zizzanie.

Normalmente questi protocolli di intervento durano di solito circa 4 mesi, dopo di che è stato possibile osservare un miglioramento delle capacità e delle capacità motorie delle persone colpite nella fase di recupero.

Pertanto, è stato osservato che gli ambienti virtuali sono in grado di indurre la neuroplasticità e, quindi, contribuire al recupero funzionale delle persone che hanno subito un ictus.

In particolare, diversi studi sperimentali hanno riportato miglioramenti nella capacità di camminare, afferrare o equilibrare.

Pratica mentale (Bragado Rivas e Cano-de La Cuerda, 2016)

Il processo della pratica del metallo o dell'immaginazione motoristica consiste nel fare un movimento mentale, cioè senza eseguirlo fisicamente.

È stato scoperto che attraverso questo processo viene indotta l'attivazione di una grande parte della muscolatura correlata all'esecuzione fisica del movimento immaginato.

Pertanto, l'attivazione di rappresentazioni interne può aumentare l'attivazione muscolare e, di conseguenza, migliorare o stabilizzare il movimento.

Terapia speculare

La tecnica o la terapia a specchio consiste, come suggerisce il nome, nel posizionamento di uno specchio su un piano verticale di fronte all'individuo interessato.

Nello specifico, il paziente deve posizionare l'arto paralizzato o affetto sul retro dello specchio e sul fronte sano o non affetto, permettendo così l'osservazione del suo relex.

L'obiettivo, quindi, è la creazione di un'illusione ottica, l'arto interessato in movimento. Pertanto, questa tecnica si basa sui principi della pratica mentale.

Rapporti clinici diversi hanno indicato che la terapia a specchio mostra effetti positivi, specialmente nel recupero delle funzioni motorie e del sollievo dal dolore.

Elettrostimolazione (Bayón, 2011).

La tecnica della stimolazione magnetica transcranica (TMS) è uno degli approcci più utilizzati nell'area dell'elettrostimolazione in ictus.

L'EMT è una tecnica non invasiva che si basa sull'applicazione di impulsi elettrici nel cuoio capelluto, sulle aree del tessuto nervoso interessato.

La ricerca più recente ha dimostrato che l'applicazione di questo protocollo è in grado di migliorare i deficit motori, l'afasia e persino l'emoglobina di persone che hanno subito un ictus.