Evento Quasifalla: caratteristiche ed esempi

Un evento quasi in errore, chiamato anche quasi fallimento o quasi-fallimento, è qualsiasi azione che possa aver causato un evento avverso ma, per fortuna o per intervento tempestivo, non si è verificato. In alcune letterature si presume anche come una quasifalla all'errore medico che, sebbene sia esistito, non era stato identificato, quindi non ne è stato registrato alcuno.

Identificare e analizzare i quasifallas permette di identificare dove sono possibili le debolezze del sistema sanitario e dei suoi punti di forza, dato che alcuni elementi di tale sistema sono stati in grado di determinare e fermare l'evento avverso.

A sua volta, un evento avverso è quel danno sofferto dal paziente durante il processo di assistenza medica, causando il prolungamento dell'ospedalizzazione e / o qualche disabilità al momento della dimissione.

I termini di eventi avversi e quasi-fallimenti sono generalmente utilizzati nei sistemi di controllo della qualità dell'assistenza sanitaria per affrontare i problemi della sicurezza del paziente e della gestione del rischio ospedaliero.

Caratteristiche principali

In ambito sanitario, la registrazione degli eventi di quasifalla è molto importante, data la ricerca della qualità dell'assistenza e della sicurezza del paziente. Le caratteristiche più rilevanti dell'evento quasifalla sono le seguenti:

- L'evento quasi-fallimento ha un potenziale danno per il paziente.

- Se rilevato prima che si verifichi un evento avverso, consente al sistema sanitario di determinarne la forza.

- Alcuni studi suggeriscono che gli eventi di quasifallas possono essere di due tipi: quelli che vengono rilevati prima di raggiungere il paziente e quelli che raggiungono il paziente ma non causano danni.

- La ricorrenza dell'evento implica un'importante probabilità di gravi risultati negativi, il che suggerisce che ci sono fallimenti operativi nel controllo amministrativo della salute.

- Questo tipo di eventi è statisticamente più frequente di quelli avversi, sebbene la maggior parte di essi non sia registrata come tale.

- I fattori o elementi influenti in questo tipo di eventi sono: possibilità di errore umano, complessità del trattamento o della procedura e carenze del sistema sanitario.

Errore umano

Riguardo all'errore umano nell'area della salute, è considerato un aspetto di grande interesse perché, sebbene i professionisti della salute siano tra i più qualificati e dedicati, lavorano in sistemi con imperfezioni.

Ne consegue che il controllo dei rischi dei pazienti e la registrazione dei guasti nel sistema sono considerati di vitale importanza.

La complessità non è sinonimo di efficacia

Il sistema deve essere progettato in modo tale che sia facile fare la cosa giusta ed è difficile sbagliare. Tuttavia, ciò non significa che debba necessariamente essere complesso, perché più un sistema è complesso, da un punto di vista sistemico, più incline al verificarsi di errori.

Un sistema di assistenza sanitaria in cui il numero di passaggi da eseguire è ridotto e che ha un controllo di variabili e azioni chiare, eviterà le carenze che potrebbero essere latenti in esso.

La registrazione di ciascun evento quasifalla in qualsiasi sistema dovrebbe essere obbligatoria, sebbene spesso venga ignorata. Questa situazione porta alla mancata individuazione delle carenze del sistema studiato e questa situazione diventa il possibile successivo evento avverso.

Esempi di eventi quasifallas

Come spiegato sopra, alcuni studi sull'argomento classificano gli eventi quasifallas in due tipi: quelli rilevati prima di raggiungere il paziente e quelli che raggiungono il paziente ma non causano danni.

A seconda di ciò, il rilevamento prima del raggiungimento del paziente può verificarsi a causa di punti di forza dello stesso sistema e controlli pianificati dall'organizzazione, o da interventi non pianificati (caso).

Caso 1

Viene considerato un paziente ricoverato in ospedale e collocato in una stanza condivisa.

L'infermiera di turno si prepara a somministrare i farmaci indicati dal medico curante, ma inavvertitamente dà le pillole all'altro paziente nella stanza.

L'altro paziente riconosce che questi non sono i suoi farmaci, non li prende e avvisa l'infermiere in modo che i farmaci possano essere somministrati al paziente corretto.

Questa situazione implica un alto potenziale di danno, dal momento che un paziente con disabilità cognitiva o meno cosciente può aver assunto i farmaci sbagliati.

Caso 2

Il responsabile della farmacia dell'ospedale, quando dispensa i farmaci del paziente, osserva nel sistema che il paziente sta attualmente assumendo un altro farmaco che implica una controindicazione nota.

Decide di rivolgersi al medico supervisore, lo informa che uno dei medici in servizio ha prescritto farmaci controindicati e richiede l'approvazione dell'eliminazione della richiesta.

Il medico concorda con il criterio e procede alla cancellazione della prescrizione medica, in quanto un evento avverso non si verifica a causa del controllo effettuato con i record precedenti nel sistema di trattamento del paziente.

Caso 3

Un paziente incosciente arriva al pronto soccorso, senza famiglia o compagni. Nella cura si decide di applicare una medicina a cui curiosamente è allergico.

Uno dei medici residenti realizza e applica immediatamente il farmaco per mitigare l'allergia. Ciò dà, senza causare danni al paziente, o compromettere il successivo recupero.

Molti di questi eventi non vengono registrati, minimizzandoli. Una corretta segnalazione e controllo di eventi quasi-guasti evita la possibilità che si verifichi un evento avverso nella cura del paziente.