Epicrisi: cosa serve, come è fatto ed esempio

L' epicrisi è il riassunto clinico, completo e dettagliato, che viene eseguito sulla dimissione da una persona precedentemente ricoverata. Questo sommario fornisce informazioni sul processo di ospedalizzazione dall'inizio della malattia fino alla sua risoluzione. È l'equivalente di un rapporto di dimissione medica.

È responsabilità del medico curante scrivere l'epicrisi al momento della dimissione ospedaliera. Questa responsabilità può essere delegata solo ai professionisti che erano in relazione al paziente.

La storia clinica di un paziente ha tutte le informazioni relative allo stato di salute, attuali e passati, di una persona. Durante un ricovero in ospedale questo documento è utile sia per conoscere il motivo della consultazione o l'ammissione e l'evoluzione del quadro clinico. L'epicrisi sintetizza la storia clinica sulla base dei dati più rilevanti ivi contenuti.

Come ogni cartella clinica, l'epicrisi ha un carattere veritiero, legale e confidenziale. Le informazioni che contiene devono essere chiare, coerenti, affidabili e verificabili a causa della sua importanza per il paziente. È uno strumento che consente una successiva guida medica, basata su dati recenti e aggiornati.

Sebbene l'epicrisi rispetti il contenuto e la sequenza dei dati, ci sono variazioni nei formati e nello stile di scrittura.

A cosa serve?

Ci sono molti vantaggi che porta un'epicrisi ben fatta. L'utilità dell'epicrisi è legata al diritto di ciascun individuo a conoscere il proprio stato di salute e le procedure eseguite per ottenere il miglioramento o la cura. Al momento della dimissione da un centro ospedaliero, il paziente ha il diritto di ottenere un referto medico.

- Fornisce al paziente dati sulla sua malattia e sui trattamenti applicati per ottenere la sua cura o miglioramento.

- Fonte di riferimento in modo che altri medici conoscano lo sfondo patologico di un individuo, così come i trattamenti precedenti.

- Costituisce uno strumento utile quando si stabilisce un reclamo o una causa per negligenza (legale).

- Esporre i suggerimenti e le raccomandazioni per il trattamento ambulatoriale e il mantenimento della salute.

lineamenti

- Deve essere obiettivo. Il contenuto dell'epicrisi è basato sulle cartelle cliniche fornite dalla storia medica. Non devi possedere dati falsi o aggiungere contenuti aggiuntivi a quelli indicati in altri documenti.

- Chiara esposizione. Nonostante contenga linguaggio medico, il contenuto deve essere facile da interpretare e comprendere.

- coerente La sequenza scritta degli eventi della malattia deve essere correlata alla realtà, in termini di evoluzione e cronologia.

- Vero. I dati forniti dall'epicrisi devono coincidere con le informazioni fornite dal paziente e il record fatto. Anche l'opinione dei medici e la loro valutazione scritta dovrebbero essere esposte senza alterazioni.

- Documento medico-legale. Sia la storia che l'epicrisi costituiscono il supporto dell'atto medico eseguito su ciascun paziente. Qualsiasi azione legale - come una causa - terrà conto delle informazioni contenute in questi documenti.

Come è fatto?

L'epicrisi deve essere basata sui dati contenuti nella storia clinica. Il contenuto deve essere un vero riflesso dei dati forniti dal documento, quindi la sua obiettività; pertanto, non ammette modifiche o modifiche. La preparazione del rapporto medico di dimissione corrisponde al medico curante.

Informazioni generali

Il documento deve essere preparato in un formato in cui è identificata l'istituzione sanitaria. La struttura dell'epicrisi deve contenere la corretta identificazione del paziente, compresi nome completo, sesso, età, carta d'identità e indirizzo di residenza. È importante registrare la data di partenza.

Storia clinica

- Motivo per la consultazione e sintesi della malattia.

- Diagnosi provvisoria con la quale è stato ricoverato nel centro di salute.

- Tempo di ospedalizzazione, con indicazione della data esatta di ammissione e dimissione

evoluzione

Questo spiega in modo sintetico il decorso della malattia durante il ricovero in ospedale.

- Stato clinico del paziente durante il ricovero.

- Risultati di test medici complementari, come laboratorio, immagini e test speciali.

- Cambiamenti nelle diagnosi a causa di ulteriori valutazioni o risultati dei test.

- Complicazioni durante il periodo di ospedalizzazione.

- Risultati di altre malattie o condizioni cliniche diverse da quelle che hanno motivato l'ammissione

trattamento

Copre il trattamento ricevuto, tenendo conto delle cure mediche e dei farmaci utilizzati; Questo trattamento può essere farmacologico e non farmacologico.

Sono incluse altre procedure come le cure eseguite e la chirurgia minore. Nel caso di interventi chirurgici, è necessario specificare il tipo di intervento eseguito.

conclusioni

Include il giudizio medico o le conclusioni dopo il ricovero. Questo stabilisce il risultato finale dello stato di salute del paziente:

- Guarigione totale.

- Guarigione parziale

- Persistenza del quadro clinico o sua considerazione come processo cronico.

- La prognosi, se non vi è alcun miglioramento o essere una malattia cronica.

raccomandazioni

- Farmacologico, esponendo il farmaco temporaneo o permanente che dovrebbe essere ricevuto.

- Non farmacologico. Diete, raccomandazioni sull'attività fisica, regime di riposo.

- Successive consultazioni mediche, dal medico o dal servizio di trattamento. Questo è fatto per verificare lo stato di salute dopo la dimissione.

- Riferimento agli specialisti, che si verifica nel caso di malattie diagnosticate durante il periodo di ospedalizzazione.

- Terapia fisica e riabilitazione, quando richiesto.

- Disabilità temporanea o permanente. La conclusione corrispondente alle conseguenze fisiche o mentali della malattia.

Alla fine, il rapporto deve avere l'identificazione del medico curante, la sua firma manoscritta e i dati pertinenti della sua qualifica professionale. Il sigillo e la firma dell'indirizzo dell'istituzione saranno l'approvazione della relazione presentata.

esempio

Ospedale SCDJ

epicrisis

Paziente: Juan Pérez

Età: 40 anni

Certificato: 18181818

Data: 16/06/2018

Indirizzo: Main street # 12. Avenida Independencia. La città di origine

Sommario medico

Motivo della consultazione: dolore addominale, nausea, vomito, aumento termico.

Malattia attuale: un paziente maschio di 40 anni è stato consultato a causa di una malattia di 3 giorni caratterizzata da forte dolore addominale nell'epigastrio, irradiata entro poche ore dalla fossa iliaca destra, accompagnata dall'inizio da nausea-vomito e elevazione termica non quantificata, motivo per cui è andato a questo centro.

Diagnosi provvisoria del reddito

1- addome acuto chirurgico

2- Appendicite acuta.

Data di entrata: 06/14/2018

Data di partenza: 16/06/2018

Giorni di ricovero: 3

evoluzione

Paziente che dall'ammissione aveva persistenza dei sintomi. Sono indicati dieta assoluta, idratazione, esami paraclinici e valutazione chirurgica. I laboratori concludono la leucocitosi con un conteggio di 18.000 x mm3 con una deviazione schiera a destra.

La valutazione chirurgica conferma la diagnosi di appendicite acuta, pertanto è richiesta una valutazione preoperatoria di emergenza e un intervento chirurgico.

Postoperatorio senza complicazioni La valutazione cardiovascolare mostra i valori di alta pressione sanguigna, che sono stati mantenuti fino a ieri, richiedendo farmaci antipertensivi.

Per il miglioramento del quadro clinico di oggi, così si decide la sua dimissione.

trattamento

Chirurgico: appendicectomia secondo la tecnica di McBourney.

Farmacologico: terapia antibiotica, ipertensione, idratazione + protezione gastrica.

conclusione

Paziente con miglioramento clinico dopo l'intervento, senza complicazioni nel periodo postoperatorio immediato. Tollera il cibo. Devi andare al controllo cardiologico il prima possibile.