Stato di coscienza minima: sintomi, cause, trattamenti
Lo stato di coscienza minimamente consapevole o minimamente consapevole (MCS), in inglese, è un disturbo neurologico in cui c'è una grave alterazione del livello di coscienza (Spanish Federation of Brain Injury, 2014).
In questo tipo di patologia c'è una presenza minima, ma rilevabile, di coscienza, sia di se stessi che di circostanze ambientali (Spanish Brain Injury Federation, 2014).
Nello stato di coscienza minima, alcune delle caratteristiche più caratteristiche sono: fissazione o tracciamento oculare, risposte gestuali o verbali si / no, esecuzione di ordini semplici, risposte motorie ed emotive e un linguaggio intelligibile (Federazione spagnola dell'infortunio cerebrale, 2014 ).
Nello specifico, lo stato di coscienza minima, è incluso nei disturbi della coscienza (alterazione del livello di coscienza, obnubilación, stupore, coma, ecc.) Come un'alterazione del contenuto della coscienza (disorientamento temporaneo o spaziale o difficoltà del manutenzione dell'attenzione).
Per quanto riguarda i dati statistici, circa il 30% al 40% delle persone che soffrono di danni al cervello presentano gravi alterazioni nel livello di coscienza. . Le cause di questo tipo di alterazioni possono essere diverse, possono essere originate da lesioni focali o diffuse, in particolare nel tronco cerebrale o in strutture correlate, come il talamo e la corteccia associativa (Más-Sesé et al., 2015).
Lo stato di coscienza minima può essere transitorio o permanente. Sebbene non sia noto esattamente il volume di pazienti che presentano un recupero funzionale di questo stato, nella maggior parte dei casi, il periodo di tempo dello stato di coscienza minimo è lungo e, pertanto, la probabilità di miglioramento funzionale è scarsa (cervello Fondazione, 2016).
Cos'è un disturbo della coscienza?
Attraverso l'evoluzione della letteratura scientifica e medica, il termine coscienza ha generato grandi controversie. Attualmente, la coscienza può essere definita come uno stato in cui un particolare individuo ha conoscenza di se stesso e del suo ambiente (Puerto-Gala et al., 2012).
Inoltre, nella definizione di coscienza, la considerazione dei termini di eccitazione e consapevolezza sono essenziali:
- Arousal : con questo termine ci riferiamo al livello di allerta, inteso come "essere coscienti" ed è responsabile del mantenimento della capacità di essere sveglio e regolare i ritmi sonno-veglia (Más-Sesé et al., 2015).
- Consapevolezza : con questo termine, tuttavia, ci riferiamo all'allerta, intesa come "l'essere cosciente" e si riferisce alla capacità di rilevare gli stimoli dall'ambiente e di essere consapevoli di loro e di noi stessi (Más-Sesé et al., 2015).
Quando ci riferiamo ad un'alterazione della coscienza, possiamo riferirci sia ad un'alterazione del livello di vigilanza, sia ad un'alterazione della nostra capacità di interagire con l'ambiente (De Castro, 2008).
Tuttavia, l'assenza di risposta non è sempre paragonabile a una perdita totale di coscienza. Pertanto, la consapevolezza o il livello di attivazione può essere rappresentato su un continuum, da uno stato lieve a uno stato grave di assenza totale di risposta. Quindi, possiamo distinguere gli stati intermedi tra lo stato di veglia (allerta) e lo stato di assenza totale di risposta (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).
Qual è lo stato di coscienza minima?
Il termine stato minimo di coscienza che attualmente sostituisce il termine " stato di risposta minimo " è stato definito dal Congresso americano di medicina riabilitativa nel 1995 (Laureys et al., 2001).
Questo è usato per catalogare i pazienti che, sebbene non siano in grado di comunicare o seguire le istruzioni in modo ottimale e funzionalmente, ma mostrano evidenza di comportamento incoerente ma rilevabile di fronte alla stimolazione esterna (Laureys et al., 2001).
Quante persone sono in uno stato di coscienza minima?
In Spagna, le figure concrete di persone in uno stato di coscienza minima non sono conosciute esattamente.
Negli Stati Uniti, è stato stimato che tra 112.00-180.000 adulti sono in uno stato di coscienza minima e tra 10.000 e 25.000 in uno stato vegetativo persistente (Volaric e Mellado, 2003).
Quali sono i segni e i sintomi dello stato di coscienza minima?
I pazienti che si trovano in uno stato di coscienza minima possono mostrare una fissazione visiva e un comportamento emotivo o motorio dipendente dalla presenza di stimoli specifici (Laureys et al., 2001).
Sebbene in questo stato i pazienti non siano in grado di comunicare funzionalmente, sono in grado di seguire alcune semplici istruzioni, eseguire verbalizzazioni comprimibili (Grosseries et al., 2011), risposte sì / no gestuali o verbali (Laureys et al., 2001).
In alcune occasioni possono mostrare pianti precipitati dalla presenza di voci familiari e anche sorrisi o risate (Grosseries et al., 2011).
Sebbene tutti questi segni siano diversi dalle risposte riflesse, sarà necessario che questi comportamenti vengano riprodotti in modo frequente e contingente in base alle diverse esigenze ambientali.
Per quanto riguarda il livello neurobiologico, nello stato di coscienza minima, l'attività metabolica cerebrale è stata ridotta di circa il 20-40% (Laureys et al., 2004, Grosseries et al., 2011). Inoltre, vengono mantenute le funzioni autonome (respirazione, respirazione cardiaca, ecc.).
Classificazione per lo stato di coscienza minima
Nelle persone che si trovano in uno stato di coscienza minima, possiamo rilevare diversi livelli di gravità a seconda del livello di sorveglianza e conoscenza dell'ambiente e dei segni osservabili che mostra (International Brain Injury Association, 2021):
- MCS (-) : stato di consapevolezza profonda minima. In questo stato si osservano livelli minimi di interazione, caratterizzati principalmente dalla presenza di movimenti non riflessi: orientamento volontario a stimoli dannosi, movimenti oculari di follow-up e ricerca di stimoli ambientali (International Brain Injury Association, 2021).
- MSC (+) : stato di coscienza minima più mite, caratterizzato da: tracciamento dell'ordine, verbalizzazioni intelligibili o risposte verbali o sì / no (International Brain Injury Association, 2021).
Qual è la causa dello stato di coscienza minima?
Lesioni nel sistema reticolare ascendente
In generale, tutti i disturbi della coscienza si verificano a seguito di lesioni a livello del sistema nervoso centrale.
Nello specifico, le lesioni nel sistema reticolare ascendente ( SRRA ), comprometteranno seriamente i livelli di vigilanza e la capacità di rimanere svegli (De Castro, 2008).
La capacità degli esseri umani di pensare, percepire e rispondere agli stimoli è dovuta al funzionamento della corteccia cerebrale, tuttavia questo non mostrerà un'esecuzione efficiente se la partecipazione di altre strutture e senza il mantenimento di uno stato di avviso adeguato. Quando dormiamo, è necessario che il RAAS attivi la corteccia per svegliarci (Hodelín-Tablada, 2002).
Qualsiasi lesione nelle strutture che lo compongono supporterà una diminuzione o una perdita del livello di coscienza (Castro, 2008). La coscienza è impossibile se la SRRA è gravemente ferita o danneggiata (Hodelín-Tablada, 2002).
Cause eziologiche
Hanno identificato una moltitudine di cause che possono portare alla sofferenza di lesioni e danni al cervello. Tra i più comuni ci sono:
Lesioni causate da agenti esterni
- Trauma cranioencefalico
- Encefalopatia tossica: droghe, droghe e altre sostanze chimiche
- Encefalopatia da agenti fisici: radiazioni ionizzanti, elettrocuzione, ipertermia o ipotermia.
- Malattie infettive: meningoencefalite
Lesioni causate da cause endogene
- Ictus emorragico o ischemico
- Encefalopatia atossica: a causa di varie cause come l'arresto cardiorespiratorio.
- Neoplasie primarie o secondarie
- Malattie infiammatorie autoimmuni.
Come viene diagnosticato lo stato di coscienza minima?
Per determinare il livello di coscienza, l'eventuale presenza di lesioni anatomiche e ciascuno dei criteri sopra descritti, vengono solitamente utilizzati diversi metodi diagnostici.
Per stabilire la prognosi futura e conseguentemente la pertinente riabilitazione neurologica, è fondamentale fare una diagnosi differenziale tra i diversi stati alterati di coscienza (Grosseries et al., 2011).
Il metodo fondamentale per identificare i segni di coscienza è l'osservazione clinica. Nei pazienti con stati alterati di coscienza nella fase acuta, è essenziale ottenere tutte le informazioni sul loro progresso cognitivo (Grosseries et al., 2011).
Per esaminare quest'area, l'uso di scale diagnostiche, basate su valutazioni comportamentali, è frequente.
Alcune delle scale più usate sono:
- Glasgow Coma Scale (Glasgow Coma Scale - GCS).
- Scala di recupero del coma rivista (la scala di recupero di Coma-Revised -CRS-R-).
- Scala di assenza di risposta (The Full Ourline of Unresponsiveness -FOUR-).
- Matrice di lesioni cerebrali Wessex (Wessex Heaf Injury Matrix -WHIM-).
Tuttavia, la valutazione puramente comportamentale non ci offre un giudizio diagnostico definitivo sulla presenza o l'assenza di segni di coscienza.
È possibile che impiegando questi metodi esclusivamente diagnosi differenziali sono fatte erronee e persino emissione di falsi positivi, poiché l'assenza di risposta non è sempre un indicatore di assenza di coscienza e d'altra parte, né le risposte motorie possono essere interpretate come segni inequivocabili di coscienza, dal momento che possono costituire un'interpretazione errata di movimenti e riflessi spontanei.
Pertanto, per la realizzazione di una diagnosi differenziale adeguata e precisa, è fondamentale utilizzare altri metodi come l'attività cerebrale e l'immagine.
- Elettroencefalografia : è un metodo non invasivo che registra l'attività elettrica del cervello attraverso elettrodi posizionati sul cuoio capelluto della persona. Ci consente di identificare stati di allerta o sorveglianza e attività anomale come le convulsioni. Viene anche usato per confermare la diagnosi di morte cerebrale, identificando la completa assenza di attività cerebrale (Grosseries et al., 2011).
- Potenziali evocati : la tecnica del potenziale evocato esamina la funzione cognitiva del paziente attraverso l'attività del cervello elettrico con l'uso dell'elettroencefalografia (Grosseries et al., 2011).
- Immagine funzionale del cervello: la tomografia a emissione di positroni e la tomografia a risonanza magnetica funzionale ci permettono di ottenere informazioni sulla funzione cerebrale attraverso l'analisi del metabolismo cerebrale, del flusso sanguigno e del consumo di ossigeno (Grosseries et al., 2011).
Nel caso dello stato di coscienza minima esiste un'ampia varietà di criteri diagnostici che possono differire a seconda dell'organizzazione o entità che li produce, alcuni di essi sono (Noé-Sebastián et al., 2012):
Criteri di stato minimo di risposta del Congresso americano di medicina fisica e riabilitazione (1995)
- Presenza di una risposta o comportamento congruente a un semplice ordine, domanda, gesto o stimolo esterno.
- La risposta deve essere chiaramente congruente. Ci deve essere la prova che tali risposte si verificano a seguito di un ordine, una domanda o
stimolo.
- La risposta deve essere osservata in più di un'occasione durante la valutazione o la valutazione.
Criteri di stato minimo del gruppo di lavoro Aspen Neurobehavioral Conference (1995)
- Rispondi a semplici ordini.
- Presenza di manipolazione dell'oggetto.
- Risposta verbale o gestuale sì / no.
- verbalizzazione intelligibile.
- Presenza di movimenti stereotipati (battito di ciglia, sorriso, ecc.) In risposta a uno stimolo.
Criteri di stato di coscienza minima ed emergenza di detto stato dell'Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup (2002)
Stato di coscienza minima:
- Rispondi a semplici ordini.
- Presenza di manipolazione dell'oggetto.
- Risposta verbale o gestuale sì / no.
- verbalizzazione intelligibile.
- I comportamenti mirati a un obiettivo o risposte affettive in risposta a stimoli rilevanti:
- Risate e / o pianto prima di stimoli visivi o verbali rilevanti.
- Gesti o verbalizzazioni in risposta a domande di contenuto linguistico.
- Posizione e scopo degli oggetti.
- Maneggia (tocca o trattieni) gli oggetti correttamente in base alle loro dimensioni.
- Fissazione visiva e follow-up degli stimoli.
Trattamento per lo stato di coscienza minima
Sebbene non esista una misura terapeutica specifica che fornisca una cura per uno stato di coscienza minima, in tutti i casi, le misure utilizzate dipenderanno sia dalla gravità delle lesioni cerebrali che sono presenti che dalla prognosi futura.
Nelle fasi iniziali, la prevenzione delle complicanze e il mantenimento dell'integrità fisica sono fondamentali. In questa fase, gli interventi farmacologici vengono solitamente utilizzati per stabilizzare i segni vitali dei pazienti.
Non appena il paziente si sta stabilizzando dal punto di vista medico, l'uso di misure neuropsicologiche di tipo riabilitativo è fondamentale attraverso programmi di stimolazione multisensoriale e recupero delle funzioni cognitive residue.
In particolare, alcuni specialisti sottolineano che è essenziale compiere sforzi per stabilire una comunicazione e un'interazione funzionale del paziente con l'ambiente.
Qual è la prognosi dei pazienti in uno stato di coscienza minima?
In molti casi, la persona affetta rimane per anni in uno stato di coscienza minima, principalmente a causa della presenza di danni cerebrali gravi e irreversibili.
Tuttavia, ci sono casi in cui i pazienti sono in grado di raggiungere una comunicazione funzionale, seguire le istruzioni progressivamente o utilizzare oggetti diversi. Quando la complessità delle risposte del paziente è in aumento, possiamo considerare che si trova in una fase di emergenza dello stato di coscienza minima.
In caso di recupero, le persone colpite mostrano solitamente un periodo di confusione e un progressivo recupero funzionale.
